#痛經(jīng)#是一個經(jīng)久不衰的話題。

不僅在門診能經(jīng)常遇到痛經(jīng)患者，作為醫(yī)生我們也同樣在承受這份痛。丁香園論壇就出現(xiàn)了這么一個帖子，女醫(yī)生們對于痛經(jīng)的描述可謂「活靈活現(xiàn)」。

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當然了，也有一些「拉仇恨」的發(fā)言...

我們婦科醫(yī)生總是和「五花八門」的下腹疼痛打交道，這些疼痛經(jīng)常會指向一個育齡期婦女常見的婦科疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。他們的疼痛有時表現(xiàn)為慢性盆腔痛、痛經(jīng)；有時表現(xiàn)為性交痛，甚至表現(xiàn)為與月經(jīng)周期相關(guān)的排便痛、尿痛、血尿等癥狀。在其管理過程中你是否遇到過以下問題？

●疼痛程度如何評估？

●下腹痛就一定是內(nèi)異癥相關(guān)的疼痛嗎？

●內(nèi)異癥相關(guān)疼痛如何管理，又有哪些注意事項？

讓我們帶著以上內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的幾個問題，一起圍觀浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院普通婦科主任兼婦二科（子宮內(nèi)膜異位癥病房）張信美主任醫(yī)師的精彩解答！

問題一：您認為內(nèi)異癥多樣化的疼痛可能與哪些機制有關(guān)呢？

張信美教授：從目前的研究進展而言，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的發(fā)生機制仍然不清楚。從內(nèi)異癥疼痛的發(fā)展機制來講，內(nèi)異癥疼痛可能是一種神經(jīng)炎癥性疼痛，可大致分為早期功能性疼痛、外周神經(jīng)敏化、中樞敏化三個階段。

具體來說，根據(jù)內(nèi)異癥不同疼痛的發(fā)生機制、表現(xiàn)及處理方式可以分為以下三種類型（表 1）：

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問題二：疼痛雖然是內(nèi)異癥患者的常見臨床癥狀，但并不具有特異性，對于臨床主訴疼痛的患者，如何確認是內(nèi)異癥相關(guān)的疼痛呢？

張信美教授：如果患者疼痛同時合并不孕，再結(jié)合指南的臨床診斷標準，可以初步考慮為內(nèi)異癥疼痛。臨床上遇到主訴疼痛的患者，要根據(jù)患者的臨床癥狀（是否有周期性變化）、病史、體征、影像學(xué)檢查等進行詳細檢查及排查后進行確認和內(nèi)異癥的關(guān)系（圖 1）。

圖 1 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛確認流程

問題三：如何評估疼痛的嚴重程度，有沒有比較好的評估方法？

張信美教授：疼痛是一種非常復(fù)雜的生理及心理活動，主要按照患者的主觀感覺去評估，因此要準確評估患者的疼痛程度較為困難。目前婦科常用的疼痛評估方法包括VAS（疼痛視覺模擬評分法）、NRS（疼痛數(shù)字評分法）、VRS（疼痛口述分級評分法）、MPQ（麥吉爾疼痛問卷）等[2]。無論采用哪種評分法，從評分的數(shù)字分值來講，> 7 分往往會造成患者較為嚴重的睡眠問題，可以考慮手術(shù)治療。

指南和大部分臨床研究評估內(nèi)異癥疼痛往往采用評估疼痛程度的量表 + 評估疼痛治療反應(yīng)的生活質(zhì)量量表如 SF-36 量表進行聯(lián)合評估使用會更加準確[2]。

對于合并慢性盆腔疼痛且病程較長的患者可以在常規(guī)疼痛評估基礎(chǔ)上進行中樞致敏量表（central sensitization inventory，CSI）評估。CSI 評分的高低與痛經(jīng)、深部性交痛及慢性盆腔疼痛呈正相關(guān)，一般認為 CSI ≥ 40有助于確認內(nèi)異癥疼痛患者伴有中樞神經(jīng)敏化。另外，最好能再加上相關(guān)的心理評分進行全面評估，便于綜合指導(dǎo)患者治療[3]。

問題四：您對于疼痛癥狀相對嚴重的內(nèi)異癥患者如何進行管理？

張信美教授：總體而言，對于主訴疼痛的內(nèi)異癥患者，治療原則應(yīng)該以臨床問題為導(dǎo)向，首先要考慮患者是否有生育要求，其次要考慮患者的年齡問題。

對于有生育要求的內(nèi)異癥疼痛患者，應(yīng)評估其疼痛程度及卵巢功能。如患者合并不孕，可參考指南中內(nèi)異癥合并不孕的診療路徑，根據(jù)患者實際情況考慮選擇手術(shù)或輔助生育技術(shù)助孕。我認為對于符合輔助生殖條件的不孕患者，如果視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS） < 7 分，可考慮直接輔助生殖；VAS > 7分，可考慮先進行手術(shù)緩解疼痛。

對于暫無生育要求的內(nèi)異癥疼痛患者，我認為應(yīng)首選藥物治療控制疾病進展。根據(jù)患者的疼痛嚴重程度、有無合并子宮體積增大及包塊、包塊的體積大小等選擇合適的治療藥物。在藥物治療無效或患者拒絕治療時，則進行手術(shù)治療。由于內(nèi)異癥無法根治，術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)的可能性，因此，所有患者手術(shù)后均需進行藥物長期管理。

此外，由于內(nèi)異癥長期疼痛往往容易引起患者的心理問題，在臨床治療時需要注意觀察患者是否存在焦慮、抑郁等不良情緒，及時做好患者的心理輔導(dǎo)，幫助患者獲得更好的社會支持，做好綜合管理[4]。

問題五：對于內(nèi)異癥疼痛處理，如果選擇藥物治療應(yīng)該如何選擇，需要考慮哪些因素？

張信美教授：根據(jù)《第三版內(nèi)異癥診治指南》內(nèi)容，目前常用于內(nèi)異癥疼痛治療的藥物主要包括[5]：COC、高效孕激素、GnRH-a 等。對于單純的內(nèi)異癥疼痛、各類藥物治療疼痛的效果相近，不區(qū)分一線、二線。在具體選擇藥物治療時，還是要以臨床問題為導(dǎo)向，要根據(jù)藥物的可利用原則包括藥物的可及性、治療費用、患者合并癥（乳腺是否異常）、卵巢儲備功能、內(nèi)異癥的類型等進行綜合考慮。

如果患者合并子宮腺肌病或囊腫、且 VAS < 7 分，一般首選 GnRH-a 治療后序貫 COC、地諾孕素等。這樣使用的主要目的在于一方面使用 GnRH-a 可以有效縮小子宮體積及囊腫大小[6、7]，另一方面 GnRH-a 序貫療法可以有效減少后續(xù)治療藥物的副作用如子宮不規(guī)則出血[8]。

對于盆腔外內(nèi)異癥如肺部內(nèi)異癥，也考慮首選 GnRH-a 治療[9]。

對于術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的患者，如果患者卵巢儲備功能良好，各類藥物均可使用；如果患者卵巢儲備功能下降，考慮 COC 或孕激素類藥物治療。

如果患者卵巢儲備功能較差，同時合并子宮體積增大，且患者有生育需求，建議可進行多學(xué)科討論。

問題六：針對未來內(nèi)異癥相關(guān)疼痛治療的創(chuàng)新療法，您有什么樣的看法或期待？

張信美教授：對于內(nèi)異癥疼痛的治療目前存在的主要困境是，藥物治療以拮抗雌激素或降低雌激素水平為主，患者在治療過程中無法懷孕。理想的治療內(nèi)異癥疼痛的藥物應(yīng)該是在疼痛治療過程中，既能緩解疼痛、又不影響患者月經(jīng)周期，使患者可正常受孕。目前已報道多個新型化合物在動物模型上顯示出有希望的結(jié)果[10]，如 P2X3 受體拮抗劑、泌乳素受體的單克隆抗體等?？傮w來說，研究的腳步從未停下，相信在不久的將來會有更多療效和安全性良好的藥物能應(yīng)用到臨床，造福內(nèi)異癥患者，希望那一天可以早點到來。

專家介紹

張信美

醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院普通婦科主任兼婦二科（子宮內(nèi)膜異位癥病房）病區(qū)主任。曾在美國及澳大利亞作為訪問學(xué)者進行基礎(chǔ)與臨床研究。中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)盆底與盆腔疼痛專業(yè)委員會主任委員，中國性學(xué)會婦科專業(yè)委員會副主任委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康分會常委，浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會盆腔整合醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員，浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會生殖健康專業(yè)委員會主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會微創(chuàng)外科學(xué)分會副主任委員，浙江省婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組副組長。浙江省重點學(xué)科（婦科微創(chuàng)）負責人，主持國家自然基金 6 項和國家重大專項子課題 1 項。共發(fā)表論文超過 100 篇，其中 SCI 源期刊發(fā)表超過 60 篇。主編由人民衛(wèi)生出版社的《子宮腺肌癥》（2018,58 萬字）。