這里有兩種情況，一種是體檢時發(fā)現(xiàn)多個動脈瘤，另一種是破裂，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，然后發(fā)現(xiàn)兩個或兩個以上的動脈瘤。前者的主要問題是對動脈瘤進行評估和排序，后者的優(yōu)先問題是找出負(fù)責(zé)任的動脈瘤并積極處理，同時對其他動脈瘤進行評估和排序，然后決定手術(shù)或隨訪。.

多發(fā)動脈瘤

多發(fā)動脈瘤是什么?

一般來說，顱內(nèi)同時存在兩個或兩個以上的動脈瘤稱為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤。多發(fā)動脈瘤在腦動脈瘤患者中非常常見，不同報告的比例不同。顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率約為7%-34%，動脈瘤患者的發(fā)病率約為6%-5%，多發(fā)動脈瘤患者的發(fā)病率約為17%。發(fā)病年齡平均為50歲，女性占優(yōu)勢(1.7:1)動脈瘤多的可達11個，常見的可達2個。多發(fā)生在大腦中動脈分叉、前交通動脈和大腦中動脈M1段。它的預(yù)后比單發(fā)動脈瘤差。

多發(fā)動脈瘤的危險因素

為什么會出現(xiàn)多發(fā)動脈瘤?

多發(fā)動脈瘤是由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起的。動脈粥樣硬化后，血管血脂沉積，導(dǎo)致血管壁變脆變硬，彈性下降，多發(fā)動脈瘤。大動脈炎也會導(dǎo)致血管彈性下降，血管強度下降，因為擴張的血管會受到血流的沖擊，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多發(fā)動脈瘤。

多發(fā)動脈瘤的病因與動脈瘤相似，危險因素包括:高血壓、吸煙、腦血管疾病家族史、頭部創(chuàng)傷、感染、絕經(jīng)后狀態(tài)、1型神經(jīng)纖維瘤和左房粘液瘤。

顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)未破裂風(fēng)險評估

體檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤未破裂，怎么辦?

多發(fā)動脈瘤的治療原則與單個動脈瘤的治療原則一致。許多研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)多發(fā)動脈瘤合并時，動脈瘤破裂的風(fēng)險往往更大，這可以解釋為這些患者可能更明顯地形成動脈瘤。

我們還注意到，有些患者會合并多個甚至幾十個動脈瘤。在這種情況下，患者往往會出現(xiàn)全身性問題，在動脈瘤的處理上更加保守，采取積極動態(tài)的隨訪，有針對性地處理可能增大或破裂的動脈瘤。毫無疑問，此時對多個動脈瘤進行單獨的風(fēng)險評估尤為重要。評估因素包括:位置、大小、是否合并子瘤與分葉、腫瘤壁是否加強以及隨訪中是否生長。

確定動脈瘤的責(zé)任

破裂后發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈瘤，怎樣找到責(zé)任動脈瘤?

一個問題是要判斷哪個動脈瘤是導(dǎo)致這次出血的罪魁禍?zhǔn)?，即追究?zé)任，找到負(fù)責(zé)任的動脈瘤，因為破裂動脈瘤必須先處理，判斷錯誤期的后果可能是災(zāi)難性的。責(zé)任的確定非常重要，這樣才能保證更有針對性的治療，更有利于精確治療。

通常，醫(yī)生可以根據(jù)臨床表現(xiàn)初步判斷責(zé)任動脈瘤，并通過CT上出血的分布、動脈瘤的位置大小和形狀等圖像特征進行治療。目前，人工智能動脈瘤的穩(wěn)定性評估可以更準(zhǔn)確地做出判斷。

應(yīng)積極處理明確的責(zé)任動脈瘤，但如果不能完全準(zhǔn)確判斷哪個是破裂動脈瘤，應(yīng)盡可能同時處理兩個或兩個以上可疑的責(zé)任動脈瘤，以降低再出血的風(fēng)險。

動脈瘤的手術(shù)方法

所有動脈瘤都應(yīng)該積極手術(shù)嗎?

對于破裂和責(zé)任動脈瘤，手術(shù)治療沒有爭議，但對非責(zé)任顱內(nèi)動脈瘤的治療存在差異。但一般認(rèn)為，如果動脈瘤并發(fā)，動脈瘤未破裂的風(fēng)險較高。理想的方法是在決定手術(shù)和隨訪治療之前，先評估動脈瘤未破裂的穩(wěn)定性。

若多發(fā)動脈瘤中有一個動脈瘤破裂：

1、一些學(xué)者提倡盡可能對動脈瘤和所有可暴露的動脈瘤進行首次手術(shù)，以降低動脈瘤在分期手術(shù)過程中再次破裂的風(fēng)險，早期手術(shù)有利于緩解血管痙攣。

2、如果同時治療合并的非責(zé)任動脈瘤在技術(shù)上相對不難，手術(shù)的整體風(fēng)險不會明顯增加，其他動脈瘤在一次手術(shù)中也會同時考慮，方便其他動脈瘤的治療。

3、對于首次手術(shù)難以處理的人，可以先處理破裂出血的動脈瘤和可以處理的非責(zé)任動脈瘤，第二次手術(shù)可以處理其他動脈瘤。

4、手術(shù)方法的選擇取決于動脈瘤的大小、位置以及患者的全身狀況和臨床分類。個體化治療方案應(yīng)根據(jù)患者的Hunt-Hess分類和動脈瘤的形態(tài)分布情況制定。

5、還有一些學(xué)者認(rèn)為，對于未破裂的動脈瘤，仍然需要仔細(xì)評估，如果風(fēng)險較低，可選擇隨訪觀察。